病历真伪成罗生门，鉴定程序陷僵局

——医疗损害责任纠纷中的证据困境与出路

曲延兴律师

 

医疗纠纷的核心争议往往藏在病历的字里行间，一份真实完整的病历是定分止争的关键，而病历真实性存疑则可能让维权之路陷入绝境。在浙江金华一起医疗损害责任纠纷中，患者术后出现多项不适，索赔20万元却遭遇两次司法鉴定终止，一、二审均败诉。究竟是医院存在诊疗过错，还是患者的维权方式出了问题？本文结合法院生效判决与专业法律分析，拆解医疗纠纷中病历真实性争议的处理要点，为法律从业者、医务工作者及患者提供实操性指引，看懂这场败诉案背后的法律逻辑与风险规避之道。

一、裁判要旨

1.医疗纠纷中，诊疗行为是否存在过错、与损害后果是否存在因果关系，需依赖医学鉴定作出专业评判，而病历资料的真实性是鉴定程序启动的前提基础；

2.患者对病历真实性提出异议时，需承担初步举证责任，仅以口头主张否认全部病历却无有效证据佐证的，应承担举证不能的不利后果；

3.诉讼请求需明确具体，患者主张赔偿却未列明损失构成项目及计算依据的，不符合法定诉讼请求要求；

4.医疗机构已提交符合医疗规范的病案资料，患者无证据证明其存在伪造、篡改情形的，不能适用过错推定原则，医疗机构不承担侵权责任。

二、基本案情

2014年3月，患者楼某（化名王某）因反复颈项疼痛前往义乌市中医医院住院治疗，医院为其实施手术。楼某主张，术前医院要求支付红包，实际支付5500元（医院称规定3000元），术后出现奶头肿胀、喉咙不适等症状。

后续楼某再次到该医院就诊，服用医院配制的药物后出现严重腹泻、便血、消瘦等情况，出院三天后又发生手色发黑、大小便失禁。经卫生部门协调，楼某再次入住该医院针灸科，后因病情未见好转转至上海多家医院及义乌本地其他医院治疗。

楼某认为，义乌市中医医院的诊疗行为存在过错，且其在多家医院的病历资料（包括上海华山医院门诊病历、上海军医大学第二附属医院出院证、稠州医院出院记录等）被篡改、替换，家中留存的医疗原始资料被盗（已报警）。据此，楼某将义乌市中医医院诉至法院，要求赔偿损失约20万元，但未明确该赔偿款的具体构成项目。

诉讼过程中，双方曾共同委托金华市医学会进行医疗损害责任鉴定，后因楼某否认自身提交的影像医学材料真实性，鉴定终止；一审法院又委托浙江省医学会进行鉴定，楼某仍对医院提交的病案资料（含术前签字）、医学影像及自身就医资料的真实性均不予认可，导致鉴定再次终止。楼某在二审中申请重新启动鉴定，未获法院准许。

三、争议焦点

义乌市中医医院的诊疗行为是否存在过错，与楼某的损害后果之间是否存在因果关系；

涉案病历资料（含医院病案及异地就诊病历）是否存在伪造、篡改情形，能否作为鉴定依据；

病历真实性争议导致鉴定终止的不利后果，应由患者还是医疗机构承担；

楼某主张的20万元赔偿请求是否符合法定要求，应否得到支持。

四、法院认定

1.关于举证责任。医疗损害责任纠纷中，虽存在 “医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 的规则，但该规则适用的前提是病历资料真实性无争议。楼某否认全部涉案病历资料的真实性，却未提供充分有效证据（如笔迹鉴定意见、原始病历比对件、公安机关调查结论等）证明存在伪造、篡改情形，应承担举证不能的后果。

2.关于鉴定程序。诊疗行为过错及因果关系认定属于高度专业性问题，必须依赖医学专家结合病历资料作出评判。楼某两次以否认病历真实性为由导致鉴定终止，二审中仍无有效证据佐证其主张，重新鉴定无实际意义，法院不予准许。

3.关于诉讼请求。根据《民事诉讼法》规定，诉讼请求需具体明确。楼某主张20万元赔偿却未列明医疗费、护理费、残疾赔偿金等具体项目，也未提供相应票据或计算依据，不符合法定要求。

4.关于医疗机构责任。义乌市中医医院提交的病案资料显示其术前、术中、术后均按医疗规范操作，楼某无证据证明医院存在诊疗过错，且其术后症状可能由多种因素（如后续就医、自身年老体衰等）导致，无法认定与医院诊疗行为存在关联。

五、裁判结果

一审法院：驳回楼某的全部诉讼请求；

二审法院：维持一审判决，驳回楼某的上诉请求。

六、律师分析

（一）对患者的维权指引与风险规避

1、重视病历资料的保管与核实。病历是医疗纠纷维权的核心证据，患者及家属应在就诊后及时核对病历内容（如就诊时间、症状描述、检查结果、医嘱等），发现不符及时提出异议并要求更正，同时妥善保管病历原件、检查报告、缴费票据等全部资料，避免遗失或被替换。若怀疑资料被盗或篡改，应及时固定证据（如报警记录、现场照片、与医院的沟通记录等），必要时申请笔迹鉴定、文件形成时间鉴定等。

2、理性行使异议权，配合鉴定程序。对病历真实性提出异议时，不能仅作口头主张，需承担初步举证责任，提供具体的异议理由及相应证据（如原始病历复印件、证人证言、鉴定申请等）。无正当理由否认全部病历，导致鉴定无法进行的，将承担举证不能的后果，维权主张难以得到支持。

3、明确诉讼请求，完善证据链条。主张赔偿时，需列明医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等具体损失项目，提交相应的缴费票据、诊断证明、误工证明等证据，明确计算依据与标准，避免因诉讼请求不明确被法院驳回。

4、正确理解举证规则，避免维权误区。医疗纠纷中的“举证责任倒置”并非绝对，需以病历资料真实完整为前提。若无法证明医疗机构存在隐匿、伪造、篡改病历等情形，不能直接推定医疗机构有过错，患者仍需对诊疗行为与损害后果的因果关系承担相应举证责任。

（二）对医务工作者的风险防范建议

1、严格规范病历书写与管理。病历书写应遵循客观、真实、完整、及时的原则，准确记录患者病情、诊疗过程、医嘱等内容，避免出现错别字、记录矛盾、遗漏关键信息等情况；严格执行病历保管制度，防止病历遗失、被篡改，规范病历借阅、复制流程，留存相关记录。

2、规范诊疗行为，留存操作依据。诊疗过程中严格遵守医疗规范与操作流程，术前充分履行告知义务，由患者本人或其授权的近亲属签署知情同意书等法律文件，避免因告知不全或签字瑕疵引发争议；对诊疗过程中的关键环节（如用药依据、手术方案选择等）做好记录，留存相关医学依据。

3、妥善处理患者异议，固定沟通证据。若患者对病历内容、诊疗行为提出异议，应及时沟通解释，必要时形成书面记录由双方签字确认；对患者提出的病历更正要求，符合规定的及时予以更正，不符合规定的说明理由并留存证据，避免矛盾激化。

（三）对法律从业者的实务参考

1、把握病历真实性争议的处理逻辑。审理医疗纠纷案件时，应首先审查病历资料的真实性、合法性、关联性。患者对病历提出异议的，应要求其明确异议范围并提供初步证据，必要时依申请委托专业机构进行鉴定；若无证据证明病历存在伪造、篡改等情形，应认定病历的证明效力，以此为基础推进鉴定程序。

2、准确适用举证责任分配规则。区分“举证责任倒置”的适用条件，不能机械适用该规则，需结合病历真实性、医疗机构是否存在法定过错情形（如违反诊疗规范、隐匿病历等）综合判断。若因患者自身原因导致鉴定无法进行，应判决患者承担举证不能的后果。

2、注重诉讼请求的合法性审查。对患者主张的赔偿请求，应审查是否明确具体、是否有相应证据支持，对未列明损失构成、无计算依据的诉讼请求，应向当事人释明补正，释明后仍不明确的，可依法驳回。

结语

希望这篇案例分析能为医疗纠纷中的各方提供清晰的指引与务实建议。在医疗与法律交汇的复杂场域中，证据意识与程序理性，是维护自身权益不可或缺的武器。

 

本文由专业医疗纠纷团队依据公开裁判文书整理分析，仅供参考，不构成正式法律意见。如遇具体问题，建议咨询专业律师。