聚焦三甲医院医疗纠纷：

从再审翻盘看尸检告知义务的法律红线

曲延兴律师

 

医疗损害责任纠纷中，尸检告知义务的履行、诊疗行为的合规性、病历记录的真实性，堪称决定案件走向的“三大核心要素”。当患者三次住院后不幸离世，尸检未进行、病历存在争议、核心诊疗存在漏诊，医院是否需要承担责任？患者及家属又该如何维护自身权益？法律从业者在处理类似案件时，如何把握举证责任分配的关键节点？本文结合一起历经一审、二审驳回起诉，再审反转全额胜诉的医疗损害责任纠纷案件，深度解析医疗纠纷中医疗机构、患者及法律从业者需重点关注的核心问题，为风险规避与维权指引提供实操参考。

一、裁判要旨

1.医疗损害责任纠纷中，患者一方需举证证明医疗机构存在诊疗过错、过错与损害后果之间存在因果关系，达到高度盖然性标准即可完成举证责任；举证责任随后转移至医疗机构，医疗机构需举证证明自身无过错或过错与损害后果无因果关系。

2.医疗机构未按规范履行尸检告知义务，导致患者死亡后无法通过尸检明确死因，进而无法完成司法鉴定的，不利后果由医疗机构承担。

3.医疗机构违反诊疗规范（如违反绝对卧床、吸氧医嘱安排患者自行外出检查）、未落实会诊意见（未及时进行必要的心脏相关检查）、对患者基础疾病存在漏诊漏治，结合有专门知识的人的意见，可认定诊疗行为存在过错且与患者死亡存在因果关系。

4.病历作为医疗损害纠纷的核心证据，其真实性、完整性至关重要，存在记录矛盾、关键诊疗活动未记载等情形的，可能成为认定医疗机构过错的重要依据。

二、基本案情

患者刘某某（城镇居民）于2011年分三次入住山东大学齐鲁医院（以下简称“齐鲁医院”）治疗：

2011年7月6日，因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石入院，主诉既往有心肌肥厚史12年、高血压史8年，心电图提示左心室肥大等异常，经治疗后于7月30日出院；

2011年10月12日，因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石、肺部感染入院，影像学检查显示肺部改变加重，出现胸闷、双下肢水肿等症状，10月27日出院；

2011年12月3日，因肺炎、肝硬化（失代偿期）、高血压病入住呼吸科，医嘱要求绝对卧床休息、氧气吸入。住院期间患者持续出现胸闷喘憋症状，12月6日医生分析患者喘憋与心脏功能相关，当日开具胸腹部彩超检查医嘱。12月7日，患者在无医护陪同、停止吸氧的情况下，由家属推轮椅自行前往超声检查。当日下午患者病情恶化，出现快速房颤，随后多次邀请心内科会诊，会诊意见多次建议进行心脏彩超、BNP检查，但齐鲁医院未落实心脏彩超检查，BNP检查亦存在延误，抗心衰治疗未达规范。12月12日，患者临床死亡。

患者死亡后，齐鲁医院出具的《死亡医学证明书》记载死亡原因为肝硬化失代偿期、心律失常等，双方就尸检告知事宜存在争议，患者未进行尸检即火化。患者第一顺序继承人李甲（女儿）主张齐鲁医院存在漏诊心脏疾病、伪造病历、未履行尸检告知义务等过错，诉至法院要求赔偿医疗费、死亡赔偿金等共计725454.71元。

一审法院以证据不足驳回李甲诉讼请求，二审维持原判。李甲申请再审，济南市中级人民法院再审另行组成合议庭审理本案。再审中，李甲申请中华医学会医疗鉴定专家库成员出庭发表专业意见，齐鲁医院申请司法鉴定但因未尸检被鉴定机构退鉴。

三、争议焦点

1.齐鲁医院在诊疗过程中是否存在过错（包括漏诊心衰、违反医嘱安排检查、未落实会诊意见等）；

2.齐鲁医院是否履行了尸检告知义务，未尸检的不利后果应由哪一方承担；

3.齐鲁医院的诊疗过错与患者刘某某死亡之间是否存在因果关系；

4.病历记录是否存在伪造、矛盾情形，该情形对案件认定的影响。

四、法院认定

1.关于诊疗过错。患者前两次住院及第三次住院12月7日前，已存在心电图异常、胸腔积液、胸闷喘憋等心脏疾病表征，但齐鲁医院未进一步开展心脏相关鉴别诊断，存在漏诊；12月7日违反绝对卧床、吸氧医嘱，安排患者停止吸氧自行外出检查，加重心脏负荷与缺氧，导致病情恶化；三次心内科会诊均建议心脏彩超检查，齐鲁医院未落实，BNP检查存在明显延误，抗心衰治疗未按规范用药，存在诊疗过错。

2.关于尸检告知义务。齐鲁医院主张已向李甲告知尸检事宜但家属拒签，但《尸体解剖告知书》仅由一名医生签名，无谈话内容、时间、地点等详细记录，且医生陈述的告知时间与《死亡医学证明书》形成时间矛盾，故认定齐鲁医院未按规范履行尸检告知义务，未尸检的不利后果由齐鲁医院承担。

3.关于因果关系。结合有专门知识的人的意见（患者死亡符合慢性心衰加重致急性心衰死亡，排除肝硬化、肺炎直接致死），齐鲁医院的漏诊漏治、违反诊疗规范、未落实会诊意见等过错，与患者从慢性心衰逐渐加重至死亡存在直接因果关系，李甲的举证已达到高度盖然性标准。

4.关于病历争议。病历存在关键诊疗活动（12月7日超声检查）未记载、病程记录与护理记录矛盾、死亡后心脏疾病诊断前后不一致等情形，进一步印证诊疗行为的不规范，同时法院强调病历作为医疗纠纷核心证据，伪造、篡改病历将直接影响责任认定。

五、裁判结果

1.撤销二审（2016）鲁01民终3570号民事判决和一审（2012）历民初字第1849号民事判决；

2.山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内，赔偿李甲医疗费71900.71元、护理费7344元、住院伙食补助费5100元、丧葬费26252元、死亡赔偿金504720元、精神损害抚慰金109938元，共计725454.71元；

3.一审、二审案件受理费各 11050 元，均由山东大学齐鲁医院负担。

六、律师分析

（一）对医务工作者的风险规避建议

1、严格履行诊疗规范。对于有基础疾病（如高血压、心肌肥厚）的患者，住院期间应全面评估病情，避免漏诊关联疾病；严格执行医嘱，不得违反绝对卧床、吸氧等核心护理要求安排患者进行非必要外出检查，确需检查的需配备必要的医疗保障措施。

2、规范履行告知义务。患者死亡后，如存在死因不明或家属可能对死因有异议的情形，应按《医疗事故处理条例》规定，书面、明确告知家属尸检的必要性、时限（48小时内，具备尸体冻存条件的可延长至7日）及法律后果，告知过程需有完整记录（包括谈话时间、地点、参与人员、家属意见、签名等），避免单方书面记载“拒签字”而无其他佐证。

3、保障病历真实性与完整性。病历记录应及时、准确、一致，关键诊疗活动（如会诊意见、特殊检查、病情变化）必须完整记载，避免出现记录矛盾、遗漏核心信息等情形；同时，病历作为医疗服务的原始记录，严禁伪造、篡改，否则将直接推定医疗机构存在过错。

4、落实会诊意见。对于跨科室会诊提出的检查、治疗建议，应及时跟进落实，无法落实的需书面说明合理理由，避免因未执行会诊意见导致诊疗延误。

（二）对患者及家属的维权指引

1、重视尸检权利。患者死亡后，如对死因有异议，应在收到医疗机构尸检告知后，及时决定是否同意尸检，避免因超过时限或未明确表态导致无法尸检，影响后续因果关系认定；如医疗机构未履行告知义务，应及时固定相关证据（如沟通记录、证人证言等）。

2、妥善保管证据。就医过程中，妥善保管病历资料、医疗费票据、护理记录、检查报告等全部证据，涉及病历复制的，应按规定要求医疗机构提供完整副本，同时注意保护证据的完整性，避免因证据丢失影响维权。

3、合理运用“有专门知识的人”制度。医疗损害纠纷专业性强，患者一方可在诉讼中申请相关领域的专家出庭，就诊疗行为是否存在过错、因果关系等发表专业意见，助力法院查明案件事实，提高举证成功率。

4、明确赔偿请求范围。维权时应明确赔偿项目及计算标准，包括医疗费（扣除报销部分后的实际支出）、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金（按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准计算）、精神损害抚慰金等，确保诉求符合法律规定。

（三）对法律从业者的实务参考

1、把握举证责任分配规则。患者一方完成“诊疗关系存在 + 损害后果发生 + 医疗机构存在初步过错 + 过错与损害后果存在初步因果关系”的举证后，即达到高度盖然性标准，举证责任转移至医疗机构；医疗机构不能证明自身无过错或过错与损害后果无因果关系的，应承担败诉责任。

2、重视尸检告知义务的审查。审查医疗机构是否履行尸检告知义务时，应重点核查告知的形式（书面为主）、内容（明确尸检必要性、时限、后果）、记录（完整的谈话记录、签名等），仅凭“拒签字”字样无其他佐证的，不能认定已履行告知义务。

3、结合专业意见认定过错与因果关系。对于诊疗行为是否存在过错、因果关系是否成立，应结合病历资料、诊疗规范、有专门知识的人的意见综合判断，尤其关注会诊意见的落实情况、诊疗行为与患者病情变化的时间关联性等关键节点。

结语

医疗纠纷的解决，既依赖于事实与证据的扎实梳理，也离不开法律规则的正确运用。本案再审判决清晰地传递出一个信号：医院在履行法定义务、规范诊疗行为、妥善保管病历等方面必须做到严谨、完整、可追溯。否则，一旦进入诉讼，将可能因程序瑕疵而承担实体上的不利后果。对于患方而言，理性维权、依法举证、善用法律武器，同样是维护自身合法权益的必要路径。

 

本文由专业医疗纠纷团队整理分析，仅供参考，不构成正式法律意见。如遇具体问题，建议咨询专业律师。