从一起医疗纠纷案看医院的注意义务

——曲延兴 律师

案情简介：2005 年 8 月 19 日 14 时 30 分左右，原告刘崇武感到恶心，喝了一瓶霍香正 气水、两杯茶水，随即呕吐，呕吐物带血，并出现气短、腹部疼痛厉害等症状，即打急救电 话去被告烟台毓璜顶医院处就诊，初步诊断为胃穿孔，当时原告及其家属反复向医生讲，患 者的胃没有问题，是不是诊断错了，让医生再仔细诊断一下，而医生却以他十几年临床经验 认为不会诊断错，并于当日 18 时 30 分施行剖腹探查手术，术中未发现穿孔，术后转入重症 监护室治疗，20 日 17 时左右，医院组织胸外科专家会诊，诊断为自发性食管破裂，于 20 日 21 时再次手术，发现食管中下段破裂，时间已达 30 小时，不能修复，决定二期行结肠代 食管术。11 月 19 日 9 时施行结肠代食管手术，术后出现结肠胃吻合瘘，2006 年 6 月 14 日 9 时施行结肠胃吻合瘘修补手术，病情好转，于 2006 年 7 月 14 日出院。原告认为，由于被 告的误诊使原告失去了治疗的最好时机，给原告带来了难以弥补的经济上的损失和精神上的 伤害、痛苦，要求被告赔偿医疗费、住院期间护理费、交通费、营养费等损失 15 万元。

法庭审理：庭审中，被告对是否存在误诊申请了医疗事故医学鉴定。在鉴定会上，双方 进行了举证和激烈的辩论，双方各持己见，最后医学会专家鉴定组采纳了律师的观点，认为 医院在施行剖腹探查手术未发现穿孔的情况下应及时组织相关科室专家进行会诊，导致患者 未能及早发现食管破裂，选择最佳手术时机及手术方式，与医院的医疗行为有一定的因果关 系，确定属于三级乙等医疗事故，医院承担轻微责任。经法院主持调解达成协议，由被告烟 台毓璜顶医院赔偿原告刘崇武医疗费、误工费、护理费、残疾补助费等损失共计人民币 12 万元。

律师评析：本案系一起因误诊而引起的医疗纠纷案。由于自发性食管破裂属急症范畴， 发病率低，临床较易漏诊，早期误诊率高达 74％～84％，即使医院及时组织了专家会诊， 也不一定能确诊，在这种情况下医院未及时组织专家进行会诊，对患者的损害是否应承担赔偿责任。判断被告医院是否应当承担赔偿责任的关键是医院的行为与患者的损害之间有无因 果关系以及医院在对患者的诊疗过程中是否存在过失。

一、医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错的判断和认定

判定医院是否存在医疗过错，首先应确定医院在提供诊疗行为时应当承担什么样的注意 义务。民法理论上将注意义务分为三个层面。一是普通人注意义务，以一般人在通常情况下 是否能够注意为标准，一般人难以注意而没有注意不能认定行为人存在过失；一般人能够注 意而没有注意，行为人即存在过失。二是与处理自己事务为同一注意义务，该注意义务较普 通人的注意义务要求要高，它要求行为人在行为过程中要尽到与处理自己的事务一样的同一 注意义务。三是善良管理人的注意义务，该注意义务不以行为人的主观意志为标准，而是以 客观上应否做到某一程度为标准，是特定人依其特定职业的要求所应负的注意义务，其要求 又高于前两种注意义务。医院承担的职责是为患者解除病痛，治疗疾病，应当承担善良管理 人的注意义务，这是一种最高的注意义务，要求医务操作人员在行为时极尽谨慎勤勉的义务， 极力避免损害发生，违反这一义务就构成过错， 本案中判断医院是否存在过错，就是要看医院是否尽到了一个善良管理人的注意义务。 根据案情可知：2005 年 8 月 19 日，患者刘崇武因呕吐、呕吐物带血、气短、腹部疼痛厉害 等原因到被告处就诊，被告的经治医生根据患者的症状诊断为胃穿孔，于当日施行了剖腹探 查手术，术中并未发现胃穿孔，手术完后，患者就被送进 ICU 重症监护室，8 月 20 日患者 的病情没有任何好转的迹象反而有所加重，10 时 30 分的 X 线诊断报告与初诊时的 X 线诊断 报告相比，胸腔积液明显增多，8 月 20 日下午，在病情进一步恶化的情况下，直至下午 5 时医院才组织胸外科专家进行会诊，诊断为自发性食管破裂，于 20 日 21 时再次手术，发现 食管中下段破裂，时间已达 30 小时，不能修复，决定二期行结肠代食管术。在这一过程中， 医院在手术探查排除初诊结果后的 20 多小时时间内，在患者病情继续恶化的情况下仍不组 织专家进行会诊，对患者的病情缺乏足够重视和有效预见。如果医院对患者的病情有足够的 重视，在发现胸腔积液增多的情况下，及早组织胸外科专家会诊，从医学的角度，对患者病 情确诊的可能性极大，如果能及早诊断出自发性食管破裂，破裂发生后 12～24 小时内进行 局部食管修复手术，往往可以一期愈合，没有其他后遗症状。由此可见，医院在对患者的诊 疗过程中未能尽到作为善良管理人的注意义务，显然存在过错。

二、医院的过错行为与患者的食管被切除这一损害结果之间是否存在因果关系的判断 和认定

归纳本案导致患者的食管被切除这一损害结果的条件和因素主要存在两个方面：一是患 者自身的疾病；二是医院没有尽到善良管理人的注意义务，即医院存在过失。患者的食管被 切除这一损害结果与被告医院的过失之间是否存在因果关系，关键是要考查医院的行为与患 者病情发展这两个因素之间的相互关联性以及这两个因素对患者人身损害这一结果是否相 互结合、共同作用。

第一，患者的病情没有及时得到确诊与医院的过失之间存在直接的因果关系。医院在对 患者初步诊断后即施行了剖腹探查手术，术中未发现穿孔，这时医院并没有及时组织专家进 行会诊，直接导致了患者的病情得不到及时确诊。

第二，医院的过失是造成患者的食管被切除这一损害的间接原因。医院的过失只是导致 了患者自发性食管破裂这一病情没有及早得到确诊，并非导致患者的食管被切除的直接原 因，仅仅是患者自发性食管破裂不能得到手术修复的一种可能的因素。但若因此认为医院的 过失对患者的损害没有起到必然的、决定性的作用而否认是损害发生的原因，就割裂了两种因素之间的关联性，忽视了对损害结果所起的共同作用。正是由于这一可能因素的存在，导 致了患者的食管被切除。从两种因素作用的效果分析，患者的自发性食管破裂是导致其食管 被切除的必然的、内在的、直接的原因，医院的过失则是偶然的、外来的、间接的原因。

第三，医院的过失与患者的食管被切除存在因果关系。根据诊疗护理规范，对于复杂疑 难病情应及时组织专家进行会诊，作为被告，一个三级甲等医院，对此应属明知。事实上本 案正是由于医院对患者的病情缺乏足够重视，盲目地骄傲自信，导致了未及时组织专家进行 会诊，而患者的食管被切除正是由于自发性食管破裂这一病情没有及时得到确诊所致。

综上，患者的食管被切除是其自身自发性食管破裂这一疾病和医院的过失偶然结合相互 作用的结果，其自身疾病的发展、恶化是导致其食管被切除的必然因素，医院的过失则是导 致其食管被切除的一个条件。只要两种因素共同结合并对这一后果的造成发生过一定的作 用，不管这种作用在导致结果发生的原因力远近轻重的区别，我们都应该看到缺乏任何一方 的作用，损害结果就不会产生和发展，因此可以认定医院的行为与患者的食管被切除这一损 害结果之间存在因果关系。

三、医院是否应承担全部赔偿责任

尽管被告医院在对原告患者的医疗过程中，存在过失，且这一过失与患者的食管被切除 这一损害结果之间存在因果关系，医院应当承担赔偿责任。但这一赔偿责任并非是全部的赔 偿责任，由于医院的过失与患者的损害仅仅存在一种偶然的联系，原因力较弱，过错程度较 轻，故医院所应承担的只是与其过错程度相适应的赔偿责任，也就是说医院只承担轻微责任。

律师感言：在医疗纠纷中，患者通常处于弱势地位，不少患者及其家属在面对强势地位 的院方时，要么不知所措、茫然无奈过于依赖院方，要么采取一些不合适宜的极端措施，这 种情况往往导致患者在维权时丧失有利条件，最终自己的合法权益无法得到维护。由于医疗 纠纷具有极强的专业技术性、纠纷双方地位的失衡以及基于医疗行业特性和习惯的信息封闭 等，往往使患者的合法权益得不到维护。在发生医疗纠纷后，患者应怎样维护自己的权益呢？ 一是及时复印、保全病例档案；二是向医学专家和医疗纠纷专业律师咨询；三是委托医疗纠 纷专业律师处理。