同济律师为委托人索赔万元保险金
289 2007-04-19 00:00
1999年4月，投保人姜善森在保险公司业务员的推荐下，在中国人寿保险公司烟台市芝罘区支公司为妻子孙茉岩（48周岁）投保了“重大疾病定期保险（98版利差返还型）”一份，趸交保险费2462元。按合同约定，被保险人若在投保半年后、70周岁前身患“心肌梗塞”、“癌症”等十种重大疾病之一者，保险公司将给付重大疾病保险金1万元。被保险人孙茉岩于同年8、9月份感觉身体乏力、腹痛腹胀并明显消瘦，11月29日入住烟台传染病医院，诊为“原发性肝癌”，病历记载“病人3年前行甲状腺黑色素瘤手术。”2000年2月，孙茉岩身故。受益人向保险公司提出索赔后，保险公司经过调查，以被保险人投保前患有甲状腺黑色素瘤并手术治疗，未履行如实告知义务为由不予给付保险金并不退还保险费。 受益人姜玉健（被保险人之子）无奈之下来到同济律师事务所寻求帮助。侯仰景律师了解案情后，首先到传染病医院查阅了病历，并决定接受委托，代理索赔。据受益人讲，当时甲状腺手术是在毓璜顶医院做的，具体病情和住院时间记不清了。律师到毓璜顶医院调取病历时，医院在电脑检索系统和病历卡片上均查到了该次住院的记录，但病历不知何故却未找到，详细资料无从查实。电脑记录和病历卡片均显示该次住院的疾病是“甲状腺腺瘤”。除了传染病医院的病历主诉外，没有其他证据证明被保险人三年前所患疾病是甲状腺黑色素瘤。根据调查结果，律师提出以下观点与保险公司理赔人员进行了勾通： 1、现有证据互相矛盾，被保险人所患疾病是黑色素瘤还是腺瘤无从判断，而这对理赔结果又至关重要。因为黑色素瘤是一种恶性肿瘤，不易根治，对身体健康有严重影响，投保人因此而有故意隐瞒的利益动机；而腺瘤是容易根治的良性肿瘤，术后不易产生并发症，对身体健康基本上无影响，投保人未履行告知义务，一般是疏忽大意造成的，属于过失。 2、甲状腺瘤手术病史未能反映在投保单中，是因为投保人对保险条款不了解，业务员填写投保单时也没有特别询问和特别提示，对此双方均有一定过错，对投保人来说，至多构成“因过失未履行如实告知义务”。 3、从交费情况看，如果投保人是故意隐瞒病史以获取保险金，他应该采取年交保费的方式（每年327元），而不应该是趸交（一次性交费），因为两种交费方式的赔付是一样的，给付保险金时，所交保险费都不退还。 4、既然是因过失未履行如实告知义务，根据《保险法》第十六条第四款之规定，因为没有告知的甲状腺腺瘤对于保险事故──肝癌的发生没有严重影响（无因果关系），保险公司应按约定给付重大疾病保险金。经过几次交换意见和协商，保险公司最后接受了律师的意见，全额给付受益人保险金1万元。 此案金额虽小，但律师以其专业知识通过非诉讼的途径维护了委托人的利益，同时避免了因诉讼给保险公司信誉带来的不利影响，取得了较好的社会效果。
