同济律师为委托人索赔万元保险金

247 2007-04-19 00:00

    1999年4月,投保人姜善森在保险公司业务员的推荐下,在中国人寿保险公司烟台市芝罘区支公司为妻子孙茉岩(48周岁)投保了“重大疾病定期保险(98版利差返还型)”一份,趸交保险费2462元。按合同约定,被保险人若在投保半年后、70周岁前身患“心肌梗塞”、“癌症”等十种重大疾病之一者,保险公司将给付重大疾病保险金1万元。被保险人孙茉岩于同年8、9月份感觉身体乏力、腹痛腹胀并明显消瘦,11月29日入住烟台传染病医院,诊为“原发性肝癌”,病历记载“病人3年前行甲状腺黑色素瘤手术。”2000年2月,孙茉岩身故。受益人向保险公司提出索赔后,保险公司经过调查,以被保险人投保前患有甲状腺黑色素瘤并手术治疗,未履行如实告知义务为由不予给付保险金并不退还保险费。    受益人姜玉健(被保险人之子)无奈之下来到同济律师事务所寻求帮助。侯仰景律师了解案情后,首先到传染病医院查阅了病历,并决定接受委托,代理索赔。据受益人讲,当时甲状腺手术是在毓璜顶医院做的,具体病情和住院时间记不清了。律师到毓璜顶医院调取病历时,医院在电脑检索系统和病历卡片上均查到了该次住院的记录,但病历不知何故却未找到,详细资料无从查实。电脑记录和病历卡片均显示该次住院的疾病是“甲状腺腺瘤”。除了传染病医院的病历主诉外,没有其他证据证明被保险人三年前所患疾病是甲状腺黑色素瘤。根据调查结果,律师提出以下观点与保险公司理赔人员进行了勾通:    1、现有证据互相矛盾,被保险人所患疾病是黑色素瘤还是腺瘤无从判断,而这对理赔结果又至关重要。因为黑色素瘤是一种恶性肿瘤,不易根治,对身体健康有严重影响,投保人因此而有故意隐瞒的利益动机;而腺瘤是容易根治的良性肿瘤,术后不易产生并发症,对身体健康基本上无影响,投保人未履行告知义务,一般是疏忽大意造成的,属于过失。    2、甲状腺瘤手术病史未能反映在投保单中,是因为投保人对保险条款不了解,业务员填写投保单时也没有特别询问和特别提示,对此双方均有一定过错,对投保人来说,至多构成“因过失未履行如实告知义务”。    3、从交费情况看,如果投保人是故意隐瞒病史以获取保险金,他应该采取年交保费的方式(每年327元),而不应该是趸交(一次性交费),因为两种交费方式的赔付是一样的,给付保险金时,所交保险费都不退还。    4、既然是因过失未履行如实告知义务,根据《保险法》第十六条第四款之规定,因为没有告知的甲状腺腺瘤对于保险事故──肝癌的发生没有严重影响(无因果关系),保险公司应按约定给付重大疾病保险金。经过几次交换意见和协商,保险公司最后接受了律师的意见,全额给付受益人保险金1万元。    此案金额虽小,但律师以其专业知识通过非诉讼的途径维护了委托人的利益,同时避免了因诉讼给保险公司信誉带来的不利影响,取得了较好的社会效果。