发生医疗争议后，患方如何维权

知识产权部 曲延兴随着患者维权意识日益增强，因医疗行为引起的纠纷和诉讼呈现上升的趋势，但是在医疗纠纷诉讼中，由于医患双方、鉴定专家以及审判法官的诸多因素，患方势必处于明显的弱势地位。面对庞大的医疗机构，面对专业性极强的医学及法学问题，患方何去何从？怎样才能切实有效地维护自身的合法权益？笔者结合自身以及本所在办理医疗纠纷案件中的办案实践，就患方在发生医疗争议后如何切实有效地维护自身的合法权益谈几点体会，以期提高患者维权的水平。一、妥善保管门诊病历，及时复印和封存住院病历无论是诉讼过程还是鉴定过程，都依赖于证据来支撑自己的观点，医疗纠纷的证据就是原始的病历。如果由于自己保管不善而造成门诊病历丢失，就无法证明患者与医疗机构存在医疗服务关系，也无法证明医疗机构的医疗行为过程，这样的责任自然由患方自行承担。患者在患病住院治疗过程中，一旦与医疗机构发生医疗争议，首先要做的事不是与医院争吵，而是马上要求复印和封存住院病历。因为病历在医疗纠纷中往往起到其他证据不能起到的证明作用，是医疗纠纷案件的核心证据，如果无法通过协商解决，而不得不诉讼到法院时，法院往往也是根据病历资料进行审理，除非有证据足以证明医院提供的病历资料已被篡改或者是伪造的。否则，即使医疗机构的确存在过错，也有许多证人能为患者作证，如果医院最后拿出来的病历资料是没有差错的，那么，患者一般都将会败诉。患者有权复印的住院病历包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历。患者及家属如果不清楚如何复印和封存病历，可以请医疗纠纷专业律师来帮助你。在封存病历时，病历封存袋上一定要密封好，并在每一个接口上写上自己的名字，以防医院私自开封篡改。如果医院拒绝复印和封存，患者应马上提请当地的卫生主管部门（卫生局）去封存。二、向专业人员咨询患者取得病历等资料后，即可加以初步研究审查，必要时可以向医疗专家、法律专家咨询，以大致明确医疗机构对患者的损害是否应承担赔偿责任。因医疗纠纷涉及大量的医疗卫生法律、法规且横跨医学与法学两大专业领域，从而体现出其高度的复杂性，在医学飞速发展，学科分类愈来愈精细的今天，涉及大量专业法律问题的医疗纠纷应当在专业人士的指导下进行处理。在研究审查病历时，首先应审查该病历的真实性，是否存在虚假成份，是否存在涂改的情况，如果没有相关的证据证明病历虚假，一般不要轻易否定病历的真实性。如果病历存在涂改，只要对医疗过错和因果关系没有实质性的影响，一般也不要轻易否定该病历。在自己对病历进行了初步研究后，接下来是找相关科室的医疗专家进行咨询，看医疗机构的医疗行为是否存在过错，医疗机构的医疗行为与患者的损害是否存在因果关系，是否构成医疗事故，同时最好再找医疗纠纷专业律师进行咨询，看医疗机构的诊断是否明确，治疗是否符合常规，在治疗中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，并且是否因为这些过错造成患者的损害结果。经过咨询后，得出意见是可能为医疗事故，那么患者就可以采取下一步措施。三、选择合适的处理纠纷方式患者与医疗机构发生医疗纠纷，目前有三种解决的方式，即：协商解决、行政调解和司法诉讼。1、协商解决。这种解决纠纷的方式程序简单，处理起来速度快，而且一旦达成协议，医疗机构的赔偿也会非常迅速。但医疗机构一般不会认为自己的医疗行为有问题，即使有问题，也会千方百计推脱自己的责任，患者往往不能更好地维护自己的权益。如果患者决定采取这种方式解决纠纷，患者在签字前一定要对相关的问题考虑清楚，对于索赔的范围和数额计算清楚，以防合法的索赔权益因为不懂而得不到保障，最好能够咨询一下这方面的专业人士。因在司法实践中，就人身损害当事人自愿达成和解协议，一方反悔向人民法院起诉的，法院尽管会保护其诉权，但如果不能证明在订立协议时具有无效或者可撤销情形的，法院通常会认定协议有效而驳回患者的诉讼请求。2、行政调解。协商解决尽管简便快捷，但很难达成一致意见，而司法诉讼，一是时间太长，二是诉讼成本要高一些，但是行政调解，一来可以在双方认可的基础上达成一致意见，二来可以节省时间和诉讼成本，所以有的时候，发生医疗纠纷，选择行政调解要好一些。因卫生行政部门并无权直接判定是否构成医疗事故，因此，把医疗争议提交卫生行政部门以后，他同样要提交医疗鉴定委员会鉴定后才能认定，且一旦不构成医疗事故，医疗机构就不需承担赔偿责任。因此，行政调解仍有它的局限性。3、司法诉讼。到人民法院提起医疗赔偿纠纷诉讼，最大的好处是不以医疗事故鉴定为前提，且实行举证责任倒置。患者只需提供在医疗机构就诊的证明及身体受到损害的证明即可，对于医疗机构是否存在过错，以及医疗行为与患者的损害结果是否存在因果关系的举证责任由医疗机构承担，只要医疗机构不能证明自己不存在过错，自己的医疗行为与患者的损害结果不存在因果关系，医疗机构就应承担赔偿责任。所以患者应根据上述解决纠纷的特点，果断选择较适合的解决纠纷方式，以免在不必要的问题上延误时间，造成被动。四、不可盲目依赖举证责任倒置所谓举证责任倒置是指对一方当事人提出的权利主张由否定其主张成立或否定其部分事实构成要件的对方当事人承担举证责任的一种证明责任的分配形式。《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”明确医疗机构应承担如下举证责任：（1）病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系；（2）医疗机构不存在医疗过错。但是，并不是说在医疗纠纷中，患者或患者家人不承担任何举证责任，患者应该就是否在该医院就医治疗、有无损害事实、是否存在实际损失、存在哪些损失、损失多少等承担举证责任，只有在患方举证证明上述事实确实存在的前提下，医方的“举证责任倒置”才具有实质意义。尤其是对于死亡的患者，应及时进行尸体检验，查明死亡原因，如果患者家属拒绝尸检，导致无法查明死亡原因，不利的后果应由患者承担。因此，医疗机构的举证责任只是部分倒置，即医疗机构仅就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。五、正确对待医疗事故鉴定在医疗纠纷诉讼中，医疗机构通常会选择医疗事故抗辩而申请医疗事故技术鉴定，因为医疗事故技术鉴定结论在人民法院审判中占有很重要的地位，因此，患者应重视医疗事故技术鉴定。1、认真准备医疗事故鉴定听证会上的陈述意见。由于市级医学会的专家毕竟与各家医院都或多或少有这样那样的关系，至少是当地的同行，不好轻易得罪人。因此，在准备陈述意见时一定要对照卫生法律、法规、诊疗护理规范将医疗机构存在的过错进行剖析，向专家鉴定组明确指出医方存在的医疗过错行为，结合病历资料加以指证，并提供医疗行为违反法律规定和/或诊疗规范的依据，以供鉴定专家判断。2、科学对待鉴定结论，认真分析鉴定报告中的分析意见，作好质证。医疗事故技术鉴定结论作为一种证据，有失真的可能，并不当然具备证据的基本属性和鉴定结论的基本特征，鉴定结论作出后，进行有针对性的医事法学质证将直接影响人民法院对案件事实的认定。在结鉴定结论进行质证时，应注意以下几点：（1）是否构成医疗事故不是质证的关键。鉴定报告作出后，患方应有针对性地作出对该鉴定报告的质证意见。应当持一个科学的态度对鉴定报告进行分析，关键点并不在于最终结论是否构成医疗事故，而应当从民事侵权构成的角度来作出一个全面的理解与认识。是否构成医疗事故不是人民法院认定医院承担赔偿责任的必要条件，只要医疗行为存在过错，且与患者人身损害后果之间具有因果关系，医疗机构就应承担赔偿责任。（2）构成医疗事故时的质证。如果结论为构成医疗事故，那么相对来讲要简单的多，因为过错与因果关系都已经明确了，只要考虑损害结果与医疗事故等级是否对应以及医方的责任程度认定是否得当，如医疗事故等级明显与实际损害结果不符，或认定医方的责任程度明显与事实不符，那么患方应当结合案件事实来予以反驳，有必要时申请就该事项进行补充鉴定。（3）不构成医疗事故不代表医疗机构不承担赔偿责任。如果结论为不构成医疗事故，而又在分析意见中明确指出了医方存在的过错、不足、缺陷等，仅以无因果关系或无直接因果关系来予以否定，那么患方应当从医事法学及逻辑学的角度来证明和演绎该因果关系的成立。对于无直接因果关系的认定，应明确这并非完全排除了因果关系，而构成侵权并非一定要具有直接因果关系，只要有医疗过错且与损害结果之间有相当的、一定的或其他类型的因果关系，侵权就能够成立，医方应承担赔偿责任。[律师特别提醒]在医疗纠纷中，患者通常处于弱势地位，不少患者及其家属在面对强势地位的院方时，要么不知所措、茫然无奈过于依赖院方，要么采取一些不合适宜的极端措施，这种情况往往导致患者在维权时丧失有利条件，最终自己的合法权益无法得到维护。由于医疗纠纷具有极强的专业技术性、纠纷双方地位的失衡以及基于医疗行业特性和习惯的信息封闭等，往往使患者的合法权益得不到维护。在发生医疗纠纷后，患者应怎样维护自己的权益呢？一是及时复印、保全病例档案；二是向医学专家和医疗纠纷专业律师咨询；三是委托医疗纠纷专业律师处理。